Pauli Alin
30.5.2020
Johdanto
Arvioin 29.5.2020 julkaistun Sosiaali- ja
terveysministeriön kasvosuojien (”maskien”) mahdollisia hyötyjä koronavirusepidemian
hallinnassa koskevan selvityksen Selvitys väestön kasvosuojusten käytöstä COVID-19-epidemianleviämisen ehkäisyssä (Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja
muistioita 2020:21).
Yleisiä huomioita
Selvitys on oikeastaan kaksi raporttia: (1) ”executive
summary” -tyyppinen johdatus (oma nimitykseni) sekä sen liitteenä (2) varsinainen
järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus (Kasvosuojukset covid-19-tartunnalta
suojautumisessa ja infektioepidemian hallinnassa: järjestelmällinen katsaus ja
näytön arviointi, Saijonkari
ym. 2020).
Johdatus (59 sivua) on luonteeltaan yleistajuinen kooste aiheeseen
ja se sisältää erikseen tiivistelmän kirjallisuuskatsauksesta, joka on
raportissa liitteenä (Liite 1). (Lisäksi selvityksen Liitteenä 2 on lista
suomalaisten viranomaisten antamista määräyksistä, suosituksista, ohjeista ja
tiedotteista kasvosuojusten käyttöön liittyen; listalla ei näytä olevan roolia
selvityksen muissa osissa joten en käsittele sitä tässä).
Selvityksen ansiot
Selvityksen johdatuksen ansiot liittyvät kasvosuojainsuositusten
kattavaan kansainväliseen vertailuun – käsittääkseni ensimmäinen laatuaan
Suomessa – sekä kattavan kasvosuojainluokittelun esittämiseen. Kansainvälisen
vertailun aineistonkeruu – Suomen suurlähetystöt maailmalla – vaikuttaa
perustellulta ja tarjoaa valtionhallinnolle mallin kerätä jatkossakin kansainvälistä
vertailevaa aineistoa epidemian leviämistä estävistä käytännöistä (ns. ”best
practices). Suojainluokitteluosio sisältää eri suojaintyyppien teknisiä tietoja
yleistajuisesti esitettynä, mikä auttaa kiinnostuneita kansalaisia paremmin ymmärtämään
suojainkenttää ja tekemään perusteltuja valintoja laatiessaan mahdollisia omia
infektiohallintastrategioitaan.
Selvityksen kirjallisuuskatsauken ansiot liittyvät maskien
käyttöön hengitystieinfektioiden estämisessä liittyvien kontrolloituja koeasetelmia
käyttävien tutkimusten identifiointiin ja suomenkieliseen yleistajuiseen esitykseen.
Selvityksen ongelmat
Selvityksen koherenssiSelvitys sisältää siis kaksi osaa – johdatuksen ja kirjallisuuskatsauksen – mutta selkeämpi esitysstrategia olisi ollut eritellä johdatus ja kirjallisuuskatsaus omiksi raporteikseen. Nyt osat jäävät turhan erillisiksi ja niiden suhteet epäselviksi. Tämä epäselvyys on ongelma: johdannossa esitetään koko joukko väitteitä jotka eivät perustu kirjallisuuskatsaukseen eivätkä oikein mihinkään muuhunkaan (”Koska suurin osa kasvosuojuksista ei suojaa käyttäjäänsä tartunnalta ---” [s. 10]; ” Tiedetään, että virus tarttuu ensisijaisesti pisaratartuntana, kun sairastunut henkilö yskii tai aivastaa” [s. 11]; ” WHO:n mukaan nykytiedolla valtaosan tartunnoista aiheuttavat oireiset henkilöt” [s. 12]). Näitä väitteitä ei myöskään perustella viittauksilla muuhunkaan olemassa olevaan kirjallisuuteen tai dokumentaatioon (poislukien osiot Euroopan komission, ECDC:n ja WHO:n suosituksista sekä osa ”maaraporteista”). On epäselvää, mikä tällaisten perustelemattomien väitteiden rooli on raportissa. Samoin on epäselvää, mikä niiden roolin tulisi olla päätöksentekijöille – jos ja ilmeisesti kun selvitys on tehty päätöksenteon tueksi, perustelemattomat väitteet eivät auta tutkimustietoon päätöksiään perustavaa päätöksentekijää.
Samoin
johdannossa mainitaan, että ”visiirejä ja suojalaseja” ei käsitellä selvityksessä
– tätä rajausta ei kuitenkaan perustella mitenkään. Ottaen huomioon että selvityksen
tarkoituksena on on ”tuottaa selvitys väestön kasvosuojusten käytöstä
koronaviruksen leviämisen estämisessä” (s. 13) sekä se, että joidenkin
arvioiden mukaan visiirit voivat estää koronaviruksen pääsyä käyttäjänsä kasvoille
mahdollisesti jopa merkittävässä määrin (Perencevich ym., 2020), rajaus ei
vaikuta perustellulta. Tekijöiden olisi vähintään tullut esittää, miksi
visiirit ja suojalasit on rajattu ulos tästä raportista. Kaikessa tutkimuksessa
on toki aina väistämätöntä rajata aihetta jollain tavalla, mutta rajausten
tulisi olla tutkimuskysymyksen valossa perusteltuja.
Samoin luvussa 6. esitetyt kolme täydentävää näkökohtaa
vaikuttavat irrallisilta ja niiden painoarvo (koko luku omistettu kolmelle irralliseksi jäävälle huomiolle) epäsuhtaiselta. Lisäksi näkökohtien perusteluina käytetty
julkaisu (Howard ym. 2020) vaikuttaa sikäli huolimattomasti luetulta, että ko. julkaisun
keskeinen argumentti, joka ottaa selkeästi kantaa maskisuositusten puolesta (”We
recommend that public officials and governments strongly encourage the use of
widespread face masks in public, including the use of appropriate regulation” [Howard
ym. 2020, s. 1]), jää selvityksessä koko lailla käsittelemättä.
Tutkimuskysymyksen puute kirjallisuuskatsauksessaSelvityksen kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on ”on antaa tutkimustietoon perustuvaa tukea päätöksiin kasvosuojusten käytöstä julkisissa tiloissa COVID-19-epidemian aikana” (s. 5). Tämä on ilman muuta hyvän tavoite, mutta varsinaista tavoitteesta johdettua tutkimusongelmaa ja siitä kehitettyä tarkasti määriteltyä ja rajattua tutkimuskysymystä, josta edelleen johdettaisiin tutkimusstrategiset (esim. tutkimusote ”järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus”) ja taktiset (esim. aineiston keruun rajaus satunnaistettuihin tai kontrolloituihin tutkimuksiin tai niitä arvioiviin meta-analyyseihin) valinnat ei esitetä ollenkaan. (Tutkijat mainitsevat joukon käsitteitä tutkimuskysymyksen osina sivuilla 5-6, mutta varsinaista tutkimuskysymystä ei mainita). Tästä aiheutuu joukko ongelmia.
Ensinnäkin tutkimusongelman ja tutkimuskysymyksen
puutteesta johtuen on epäselvää, mihin kirjallisuuskatsaus tarkalleen ottaen vastaa,
mitä se tarkalleen ottaen ”tekee” ja miksi. Koska se, mitä ja miksi kirjallisuuskatsaus
tarkelleen ottaen tekee (tai yrittää tehdä) on epäselvää, on vaikea järkevästi
arvioida sitä kysymystä, miten hyvin kirjallisuuskatsaus vastaa tehtävänantoon,
”antaa tutkimustietoon perustuvaa tukea päätöksiin.” Se, että kirjallisuuskatsaus
tekee jotain aiheeseen liittyvää ei tarkoita, että se vastaisi yleisempään
tehtävänantoon ja siinä annettuun tavoitteeseen (”tutkimustietoon perustuvaa
tukea päätöksiin”).
Tutkimusotteeseen
liittyvien valintojen perustelemattomuus kirjallisuuskatsauksessaToisekseen, ja edelliseen liittyen, tutkimuskysymyksen puutteesta johtuva ongelma on, että nyt tehtyjen tutkimusotteellisten metodologisten valintojen relevanssia on vaikea arvioida; on esimerkiksi mahdotonta arvioida, miten perusteltua tutkijoilta on käyttää nyt käytettyä kriteeristöä kirjallisuuskatsaukseen valittujen julkaisujen valintaan – jos tutkimuskysymys liittyisi maskien käyttäjälleen antamaan suojaan kausi-influenssaa vastaan, käytetty kriteeristö vaikuttaa relevantilta (mutta selvityksen johdannon tehtävänanto – ”selvitys väestön kasvosuojusten käytöstä koronaviruksen leviämisen estämisessä” [s. 8] – ei ole linjassa tällaisen tutkimuskysymyksen kanssa). Jos tutkimuskysymys taasen liittyisi maskien hyötyyn pisaroina ja aerosoleina leviävän viruksen aiheuttaman pandemian torjunnassa populaatiotasolla (mikä olisi linjassa johdannon tehtävänannon kanssa), niin silloin on epäselvää, miksi esimerkiksi kokeelliset empiiriset tutkimukset aerosolien käyttäytymisestä ilmassa ja materiaaleissa on rajattu pois.
Kirjallisuuskatsauksen
kirjoittajat tuntuvat pitävän satunnaistettua tai kontrolloitua tutkimusasetelmaa
ainoana mahdollisena tapana tuottaa tietoa ilmiöstä; kaikki muut
tutkimusasetelmat on yksinkertaisesti rajattu ulos ilman perusteluja. Ainakaan
tehtävänannon perusteella tämän ”ainoan mahdollisen tavan” logiikka ei ole itsestään
selvä – tehtävänantoon olisi kai voinut vastata usealla muullakin tavalla. Joka
tapauksessa valinta olisi ilman muuta vaatinut selkeitä perusteluja ja jonkinlaista,
mielellään huolellista, keskustelua metodikirjallisuuden kanssa. Tarkasti
määritelty tutkimuskysymys olisi auttanut tässä myös; tarkka tutkimuskysymys olisi
auttanut tutkijat olisivat voineet esittää argumentin, miksi juuri tietynlainen
menetelmä on paras mahdollinen tutkimuskysymykseen vastaamiseen.
Yleisemmällä tasolla tutkijat motivoivat tutkimuksensa ”järjestelmällisen
katsauksen” puutteella (”[k]asvosuojusten vaikuttavuudesta on tehty runsaasti
katsauksia, joista useimmat eivät ole järjestelmällisiä”, s. 4), mutta eivät määrittele
”järjestelmällisen katsauksen” käsitettä. Käsite on mahdollisesti tekijöilleen
itselleen selvä, mutta on riskaabelia olettaa, että selvityksen lukijat jakaisivat
tämän ymmärryksen ilman käsitteen määrittelyä. Määritelmän puuttumista suurempi
ongelma on se, että tekijät eivät mitenkään perustele sitä, miksi juuri ”järjestelmällisen
katsauksen” puuttuminen olisi ongelmallista. Miksi muilla tavoin tuotettu olemassa
oleva tieto ei tue päätöksentekijöitä tarpeeksi? Mitä sellaista uutta ”järjestelmällisellä
katsauksella” – mikä se tarkalleen ottaen onkaan – voidaan saavuttaa, mitä
olemassa oleva tutkimus ei anna? Mitä muita vaihtoehtoja nyt tarvittavan uuden
tiedon tuottamiseen olisi ollut? Nämä kysymykset ovat kirjallisuuskatsauksen meriittien
arvioinnin kannalta tärkeitä, mutta niitä ei jostain syystä käsitellä lainkaan.
Käsitteellisen täsmällisyyden puuteTutkimuksen kannalta keskeistä ilmiötä – covid-19 -epidemiaa – ei määritellä, ei liioin tiedossa olevia tartuntamekanismeja. Kirjallisuuskatsaus mainitsee että sen tavoitteena on ”antaa tutkimustietoon perustuvaa tukea päätöksiin kasvosuojusten käytöstä julkisissa tiloissa COVID-19-epidemian aikana” (s. 5). Samoin siinä pohditaan tutkimustiedon ”sovellettavuutta COVID-19-epidemiaan Suomessa” (s. 1).
Kirjallisuuskatsauksessa
aivan oikein mainitaan, että tauti leviää globaalisti (s. 4), mutta tarkempi
kuvaus SARS-CoV-2 viruksen tartuntamekanismin luonteesta puuttuu (ts. tartunnan
saanut erittää oireettomana ja oireisena tarttuvaa virusta puhuessa, yskiessä, ja
aivastaessa jonkinkokoisina pisaroina tai partikkeleina ja että tartuttavuus
saattaa olle suurinta oireettomana, esim. Howard ym. 2020). Yhtenä seurauksena
kuvauksen puuttumisesta näyttäisi olevan, että kirjallisuuskatsauksessa jätetään
koko lailla huomiotta se seikka, että maskit voivat auttaa epidemian leviämisen
estämisessä suojaamalla käyttäjänsä ympärillä olevia ihmisiä tartunnoilta (kirjallisuuskatsaukseen
valikoitunut Barasheed ym., 2011 tosin viittasi tähän, mutta
kirjallisuuskatsauksen kirjoittajat eivät nosta tätä ilmiötä esille). Jos on niin, että toisin kuin
influenssaepidemioihin johtavat virukset, covid-19 -epidemian aiheuttanut SARS-COV-2
-virus tarttuu myös oireettomilta viruksenkantajilta (s. 4; Howard ym., 2020), on
epäselvää, miten relevantteja ylipäätään ovat sellaiset maskien hyötyä kuvaavat
tutkimukset, joissa ollaan tutkittu muiden virusten aiheuttamia infektioita. Nyt
kirjallisuuskatsaukseen valikoituneet tutkimukset ovat kaikki juuri tällaisia. Tämä
on sikäli ymmärrettävää, että tekijöiden valintakriteerien mukaisesti löydetyt
tutkimukset ovat kaikki väistämättä ajalta ennen covid-19 -pandemiaa, mutta tekijöiden
pitäisi esittää argumentti, miksi nämä tutkimukset ovat
relevantteja siitä huolimatta että SARS-CoV-2 -viruksen tarttumismekanismi
poikkeaa niistä mahdollisesti katsoakseni varsin oleellisesti (ts. oireeton vs.
oireellinen tartuttaminen).
Tämä kaikki vaikuttaa erityisen omituiselta
myös siksi, että selvityksen johdatuksessa mainitaan, että ”kaikki
suu-nenäsuojukset suojaavat muita ihmisiä käyttäjänsä uloshengitysilmalta,
mukaan lukien COVID-19 -tartunta” (s. 18). Miksei kirjallisuuskatsaus ota asiaan
kantaa? Muiden ihmisten suojeleminen tartunnalta luulisi ilmiönä olevan
keskeisessä asemassa kirjallisuuskatsauksessa, jonka tehtävänantonsa mukaisesti
tulisi tuottaa tietoa ”väestön kasvosuojusten käytön vaikuttavuudesta ja
turvallisuudesta julkisissa tiloissa COVID-19-infektiolta suojautumisessa.” Nyt
näin ei ole.
Johtopäätös
Epäsuhta
selvityksen kahden keskeisen osan – johdatuksen ja kirjallisuuskatsauksen –
välillä sekä epätäsmällisyydet kirjallisuuskatsauksen tutkimusongelman ja
tutkimuskysymysten asettamisessa, metodologisten valintojen perustelussa sekä käsitteiden
käytössä johtavat siihen, että selvityksen perusteella ei voida sanoa oikeastaan
mitään perusteltua ”väestön kasvosuojusten käytön vaikuttavuudesta ja
turvallisuudesta julkisissa tiloissa COVID-19-infektiolta suojautumisessa” (s. 53).
Siltä osin kirjallisuuskatsaus ei osu maaliinsa.
Kirjallisuuskatsauksen antia
voidaan pitää hyödyllisenä päättäjien valmistautuessa seuraavaan
influenssaepidemiaan, mutta punnittua tietoa maskisuositusten tueksi covid-19 -epidemian
hallinnassa kaipaavien suomalaisten päättäjien on toistaiseksi tukeuduttava aihetta
perkaavaan kansainväliseen tutkimuskirjallisuuteen. Onneksi tällaista
kirjallisuutta alkaa olla jo viljalti saatavilla.
Lähteet
Howard,
J.; Huang, A.; Li, Z.; Tufekci, Z.; Zdimal, V.; van der Westhuizen, H.; von
Delft, A.; Price, A.; Fridman, L.; Tang, L.; Tang, V.; Watson, G.L.; Bax, C.E.;
Shaikh, R.; Questier, F.; Hernandez, D.; Chu, L.F.; Ramirez, C.M.; Rimoin, A.W.
(2020) Face Masks Against COVID-19: An Evidence Review. Preprints 2020,
2020040203 (doi: 10.20944/preprints202004.0203.v1). [Link]
Perencevich EN, Diekema DJ, Edmond
MB. (2020) Moving Personal Protective Equipment Into the Community: Face
Shields and Containment of COVID-19. JAMA. Published online April 29, 2020.
doi:10.1001/jama.2020.7477 [Link]