Onko länsimainen "koronapandemiatiede" tiedettä?

 Pauli Alin, VTM, TkT

Tieteessä tapahtuu -lehden numeron (5/2020) Tieteenalat dialogissa -osio on omistettu tieteen ja koronakriisin suhteen pohdinnalle. Ajankohtainen ja perusteltu valinta. Valitettavasti kaikissa osion artikkeleissa ’tiede’ on rajattu (implisiittisesti) koskemaan vain länsimaissa harjoitettua tiedettä. Laajempi rajaus, joka olisi sisältänyt länsimaiden ulkopuolella koronakevään ja -kesän aikana harjoitettavan tieteen ja siihen perustuneen käytännön toiminnan olisi osoittanut tieteen ja koronakriisin suhteen monipuolisemmaksi kuin numeron artikkelit nyt antavat ymmärtää.

Kaksi epidemiologiatiedettä: influenssaepidemiologia ja SARS-epidemiologia

Artikkelien kirjoittajien (Kalland 2020; Kuorikoski 2020; Kuosmanen, 2020; Mäki 2020; Salminen 2020) aukikirjoittamaton oletus näyttäisi olevan, että vaikka koronapandemia onkin ilmiönä poikkitieteellinen (Mäki, 2020) tai monitieteellinen (Kalland, 2020), keskeinen pandemiaan liittyvä ‘tiede’ on länsimaissa harjoitettu influenssaepidemioiden tutkimukseen perustuva tartuntatautiepidemiologia, ”influenssaepidemiologia.” Tämä oletus on tavallaan empiriisesti perusteltu – näinhän asia on ollut Suomessa ja länsimaissa.

Oletus kuitenkin häivyttää sen empiirisen tosiseikan, että länsimaiden ulkopuolelle jäävässä joukossa maita – erityisesti Aasiassa – tiede ja tieteeseen perustuva päätöksenteko ovat poikenneet merkittäviltä osin länsimaissa harjoitetusta tieteestä. Aasiassa koronapandemian keskeinen tiede on ollut SARS-epidemiologia, joka perustuu tieteelliselle tiedolle vuosien 2003-2004 SARS-CoV-1 -viruksesta sekä sen aiheuttaman SARS -epidemian perusteella kehitetyille pandemian hallintamalleille. Ero on sikäli tärkeä, että SARS-epidemiamallit poikkeavat joiltain keskeisiltä osin influenssaepidemiamalleista, samoin pandemianhallinnan tulokset.

Globaalilla tasolla olisikin perusteltua puhua pandemiaa ohjaavan epidemiologiatieteen sijaan pandemiaa ohjaavasta kahdesta epidemiologiatieteestä ja niiden suhteista päätöksentekoon. Vaikka Tieteessä tapahtuu -lehden artikkelien kirjoittajat näkevätkin aivan oikein koronapandemian monitieteisenä ilmiönä (Kalland, 2020; Mäki, 2020), he eivät kuitenkaan jäsennä ilmiötä tämän globaalin kahtalaisuuden – SARS -perusteisten vs. influenssaepidemiaperusteisen epidemiologiatieteiden – kautta. Tämä ei sikäli ole varsinainen moite yksin artikkelien kirjoittajia kohtaan, sillä vastaava globaalin jäsennyksen puute on leimannut pandemianhallintaa yleisemminkin länsimaissa. Jäsennyksen vajavaisuudesta johtuen koronapandemian analyysi ja johtopäätökset jäävät helposti kuitenkin vaillinaisiksi.

Vajavainen jäsennys ja sen ongelmat

Esimerkiksi artikkelissa ”Toimiiko tieteen ja päätöksenteon yhteispeli kriisissä” tutkimusprofessori Mika Salminen Terveyden- ja hyvinvoinnin laitokselta (THL) kuvaa pandemiatoimenpideiden yllätyksellisyyttä seuraavasti:

”Viime vuodenvaihteessa ei olisi voinut kuvitellakaan, että muutaman kuukauden sisällä olemme tehneet jotain sellaista, jota ei ole edes harkittu keskiajan jälkeen. Julistimme poikkeusolot, suljimme rajat ja yhteiskunnan, koulut ja työpaikat autioituivat ja estimme jopa liikkumisen Uudenmaan ja muun Suomen välillä. Ei tainnut kukaan muukaan sellaiseen maailmassa uskoa – tai edes Suomessa.” (Salminen, 2020)

Tämä väite on totta vain, jos ”maailma” rajataan tarkoittamaan Euroopan ja Amerikan mannerten maita, jotka pandemian alusta lähtien ovat operoineen influenssaepidemiamallilla. Väitteen sisältö ei pidäkään paikkaansa Aasian SARS -epidemiamallien perusteella toimivissa maissa. Esimerkiksi Aasiassa Taiwan aloitti lentomatkustajien testaamisen jo 31.12.2019 (Yip, 2020) ja muutkin Aasian ja Afrikan maat sulkivat rajansa ja osin yhteiskuntansakin jo alkuvuodesta 2020 (Pilling, 2020). Toisin kuin Salminen antaa ymmärtää, vuodenvaihteessa Aasian ja Afrikan maat osasivat siis aivan hyvin kuvitella rajojen ja yhteiskuntien sulkemisen pandemian seurauksena. 

IHR-sopimus, tiede ja kriittinen koettelu

IHR-sopimuksen kriittinen koettelu

Rajoja ja yhteiskuntia sulkiessaan Aasian ja Afrikan maat hylkäsivät Salmisenkin mainitseman Maailman terveysärjestö WHO:n kulkutautien hallintaa ohjaavan IHR-sopimuksen (World Health Organization, 2005). IHR-sopimus - ja länsimainen epidemiologiatiede yleisemminkin - perustui oletukselle, että kulkutaudit ovat influenssapandemioiden kaltaisia ilmiöitä joiden leviämistä ei voi eikä tule edes yrittää kokonaan estää maiden sisällä tai niiden välillä. Tämä oletus on osoittatunut virheelliseksi; empiirisen näytön perusteella COVID-19 -pandemia on osoittautunut influenssaepidemian sijaan pikemminkin SARS-epidemian kaltaiseksi sekä viruksen aiheuttaman taudin ominaisuuksien (vakavan taudin akuutin vaiheen kesto, pitkäaikaissairaudet), taudin tappavuuden (esim. Canes et al., 2020) että viruksen leviämistapojen kuten oireettoman tartuttamisen (Moghadas et al. 2020) ja mahdollisen ilmavälitteisen tartunnan suuren roolin (Miller et al. 2020) osilta.

Ei ehkä olekaan yllättävää, että vuosituhannen alun SARS-CoV-1 -viruksen aiheuttamasta SARS-epidemiasta oppineet maat kuten Etelä-Korea (Chowell et al., 2015), Laos ja Thaimaa (Lee et al., 2004), Taiwan (Hsu et al., 2017), Singapore (Goh et al. 2006) ja Vietnam (Nishiura et al. 2004) suhtautuivatkin kriittisesti olettamukseen esimerkiksi rajojen sulkemisen hyödyttömyydestä välittömästi SARS-CoV-2 -viruksen aiheuttaman COVID-19 -koronapandemian alkuvaiheessa. Kriittinen suhtautuminen perustui vuoden 2020 alusta Kiinasta saatuun alustavaan näyttöön SARS-CoV-2 -viruksen samankaltaisuudesta SARS-CoV-1 -viruksen kanssa. Tämä Aasian maiden suhtautuminen empiiriseen näyttöön johti siihen, että näissä maissa suhtauduttiin (länsimaista poiketen) alusta alkaen koronapandemiaan kuin SARS-pandemiaan (eikä influenssapandemiaan kuten länsimaissa).

Kriittinen koettelu tieteen tunnusmerkkinä

Tieteenfilosofian näkökulmasta mielenkiintoista on se, että klassisen tieteenfilosofian mukainen "oikeaoppinen" tieteellinen suhtautuminen IHR-sopimuksen oletuksiin olisi tarkoittanut Aasian maiden kaltaista kriittistä otetta myös lännessä. Tieteenfilosofi Ilkka Niiniluodon (2001; 2013) mukaan tieteen keskeinen tunnusmerkki on pyrkimys objektiiviseen tietoon olemassa olevien teorioiden kriittisen koettelun avulla. Niiniluotolaisesta tieteenfilosofisesta näkökulmasta länsimaissa vaikuttavien epidemiologien olisikin tullut tarkastella Aasian maista saatavilla olevan näytön valossa kriittisesti sitä, miten paikkansa pitäviä IHR-sopimuksen oletukset ja suositukset ovat COVID-19 -koronapadendemian tapauksessa. IHR-sopimuksen kriittinen tarkastelu olisi ollut tieteenfilosofian ehdottamaa kriittistä koettelua (Niiniluoto, 2001).

Näyttöön perustuvan kriittisen koettelun seurauksena IHR-sopimuksen taustalla olevaa tiedettä – epidemiologisia teorioita ja olettamuksia kulkutaudeista – olisi mahdollisesti voitu muuttaa lännessäkin, samoin tieteeseen perustuvia toimenpidesuosituksia (esimerkiksi valtioiden välisten rajojen kontrollointia viruksen maahantulon estämisen näkökulmasta). 

Kriittisen koettelun puute ja tieteen demarkaatio-ongelma: onko länsimaissa harjoitettu ’pandemiatiede’ tiedettä?

Tämänkaltainen teorioiden ja olettamusten kriittinen koettelu – jonka tulokset ovat julkisia ja alttiita tiedeyhteisön autonomiselle keskustelulle ja vasta-argumenteille – juuri erottaa tieteen muista intellektuaalisista pyrkimyksistä, pseudotieteestä, dogmeista ja huuhaasta (Niiniluoto, 2001). 

Keskeinen tieteenfilosofinen kysymys ei olekaan se, minkälaisiin toimenpidesuosituksiin Suomessa ja lännessä päädyttiin, vaan se, että IHR-sopimuksen taustalla olettamuksia pandemian vaarallisuudesta ja pysäytysmahdollisuuksista ennen väestötason immuniteetin saavuttamisesta ei edes kriittisesti koeteltu. Kriittinen koettelu ei toki automattisesti tarkoita olemassa olevien teorioiden hylkäämistä - voi olla, että kriittisen koettelun seurauksena alkuperäisten teorioiden koetaan yhä selittävän ilmiötä parhaalla mahdollisella tavalla.

Onko näyttöä?

Keskeinen käytännön kysymys tietysti on, olisiko näitä olettamuksia voitu koetella kriittisesti näytön avulla Suomessa ja muissa länsimaissa jo keväällä 2020? Tähän kysymykseen vastaaminen edellyttää sen tarkastelua, olisiko Suomessa ja muissa länsimaissa vaikuttavilla epidemiologeilla ja muilla tieteilijöillä ollut käytössään näyttöä - informaatiota ja havaintoja (Niiniluoto, 2001) - minkä avulla IHR-sopimuksen olettamusten ja teorioiden kriittistä koettelua olisi voitu harjoittaa jo keväällä 2020?

Jos sanomalehtikirjoitukset hyväksytään tässä yhteydessä edes alustavaksi näytöksi - kuten esimerkiksi historioitsijat ja sosiaalitieteilijät usein hyväksyvät - niin IHR-sopimuksen olettamusten kriittinen koettelu olisi ollut mahdollista jo joulu-tammikuusta 2019 alkaen, jolloin useat länsimaisetkin tiedotusvälineet (mm. The New York Times, Wall Street Journal) alkoivat kirjoittivat artikkeleita Aasian maiden toimenpiteistä, niiden perusteista ja tuloksista. Esimerkiksi Taiwanin rajojen sulkeminen joulukuussa 2019 ja rajojen sulkemisen perustelu - estää SARS-tyyppisen viruksen leviäminen ja siitä mahdollisesti aiheutuva terveyden ja talouden kriisi - dokumentoitiin tiedotusvälineissä jo tammikuusta 2020 alkaen (esim. Cheng & Han Wong, 2020). On toistaiseksi epäselvää, miksi suomalaisia (ja länsimaisia) epidemiologeja ei keväällä  2020 juurikaan kiinnostanut käyttää tällaista dokumentaatiota olemassa olevien pandemiateorioidensa kriittisen koettelun apuna (Niiniluoto, 2001). Ei esimerkiksi ole mitenkään itsestään selvää, etteivätkö länsimaiden epidemiologit olisivat voineet jo sanomalehtiartikkeleiden perusteella muodostaa alustavaa kuvaa siitä, miten Aasian maat pyrkivät hallitsemaan pandemiaa: mitä maat tarkalleen ottaen tekevät, miten, miksi, ja millä tuloksilla. 

Tieteellisen raportoinnin ensisijaisuutta sanomalehtiartikkeleihin nähden korostavilla epidemiologeilla olisi heilläkin ollut mahdollisuus halutessaan perehtyä tieteilijöiden tuotoksiin. Esimerkiksi Kiinan ja WHO:n yhteisen kansainvälisen tutkijaryhmän ensimmäinen raportti Kiinan pandemianhallinnasta ilmestyi 28.2.2020 (Report of the WHO–China Joint Mission on coronavirus disease 2019 (COVID-19).Lisäksi tieteellisiä vertaisarvioituja artikkeleita SARS-epidemioiden hallintaan liittyen on ollut viljalti saatavilla vuodesta 2003 (Dye & Gay, 2003; Twu et al., 2003; Lee et al., 2004; Goh et al., 2006).

Kriittisen koettelun puute

Anekdotaalinen evidenssi suomalaisesta ja länsimaisesta julkisesta keskustelusta kuitenkin viittaa siihen, että mikään tällaisesta olemassa olevasta evidenssistä ei ole ollut kovin kiinnostavaa Suomen (tai muidenkaan länsimaiden) pandemianhallinnassa toimiville epidemiologeille. Voi toki olla, että tieteenfilosofian näkökulmasta relevanttia kriittistä koettelua käytiin julkisuudelta piilossa valtionepidemiologien keskuudessa. Tällaisesta toiminnasta ei kuitenkaan ole toistaiseksi ole esitetty mitään näyttöä, ja toisaalta julkisuudessa piilossa käyty kriittinen koettelu rikkoisi joka tapauksessa tieteellisen kriittisen koettelun julkisuuden periaatetta (Niiniluoto, 2001). Se, että Tieteessä tapahtuu -lehden pandemianumeron artikkeleissa ei edes mainita Aasian maiden esimerkkejä omalta osaltaan illustroi sitä, miten täydellistä kriittisen koettelun puuttuminen on länsimaiden tieteilijöiden keskuudessa ollut.

Jos julkinen kriittinen koettelu erottaa tieteen ei-tieteestä (Niiniluoto, 2001) - niin sanottu tieteen demarkaatio-ongelma (Niiniluoto, 2013) - ja jos Suomessa ja muissa länsimaissa harjoitetusta ‘pandemiatieteestä’ julkinen kriittinen koettelu on puuttunut vaikka sitä olisi ollut mahdollista harjoittaa, niin silloin suomalainen ja länsimainen ‘pandemiatiede’ ei ole tiedettä vaan jotain muuta (ei-tiedettä, pseudotiedettä, huuhaata, politiikkaa, taidetta, dogmatiikkaa, jne.). Pandemianhallinta on aina myös politiikkaa, ja politiikkaa voi ihan laillisesti tehdä ilman tiedettäkin. Tieteenfilosofian näkökulmasta on kuitenkin epärehellistä esittää, että Suomessa ja länsimaissa harjoitettu koronapolitiikka olisi jotenkin erityisen tieteellistä.

Lähteet

Canes et al. 2020. Risk for In-Hospital Complications Associated with COVID-19 and Influenza — Veterans Health Administration, United States, October 1, 2018–May 31, 2020. CDC MMWR October 23, 2020 / 69(42);1528–1534 (katsottu 10.12.2020)

Cheng, J. & Han Wong, C. 2020. As Virus Spreads, Isolated Taiwan Risks Being a Loophole in War on Epidemics. Wall Street Journal, 22.1.2020

Chowell, Gerardo, et al. 2015. Transmission characteristics of MERS and SARS in the healthcare setting: a comparative study. BMC medicine 13.1: 1-12.

Dye, Chris, and Nigel Gay. 2003. Modeling the SARS epidemic. Science. Published online 23 May, 2003; 10.1126/science.1086925

Goh, Kee-Tai, et al. 2006. Epidemiology and control of SARS in Singapore. Annals-Academy of Medicine Singapore 35.5 (2006): 301.

Hsu, Yu-Chen, et al. 2017. Risk and outbreak communication: lessons from Taiwan's experiences in the Post-SARS era. Health security 15.2 (2017): 165-169.

Kalland, M. 2020. Tieteen rooli yhteiskunnallisen resilienssin vahvistamisessa COVID-19-pandemian aikana. Tieteessä tapahtuu, 38(5).

Kuorikoski, J. 2020. Tiede kriisissä–tieteen kriisi? Tieteessä tapahtuu, 38(5).

Kuosmanen, J. 2020. Ilman luottamusta ei ole tietopohjaista politiikka. Tieteessä tapahtuu, 38(5).

Lee, Nolan E., et al. Infection control practices for SARS in Lao People's Democratic Republic, Taiwan, and Thailand: experience from mobile SARS containment teams, 2003. American journal of infection control 32.7 (2004): 377-383.

Mäki, U. 2020. Pöytä on katettu tieteenfilosofialle. Tieteessä tapahtuu, 38(5).

Miller, Shelly L., et al. 2020. Transmission of SARS‐CoV‐2 by inhalation of respiratory aerosol in the Skagit Valley Chorale superspreading event. Indoor Air.

Moghadas, Seyed M., et al. 2020. The implications of silent transmission for the control of COVID-19 outbreaks. Proceedings of the National Academy of Sciences 117.30 (2020): 17513-17515.

Niiniluoto, I. 2001. Tieteiden ykseys. Tieteessä tapahtuu, 19(4).

Niiniluoto, I. 2013. Is science progressive? Springer Business Media.

Nishiura, Hiroshi, et al. 2005. Rapid awareness and transmission of severe acute respiratory syndrome in Hanoi French Hospital, Vietnam. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 73.1: 17-25.

Pilling, D. (2020) How Africa Fought the Pandemic – and what coronavirus has taught the world. Financial Times, 22.10.2020. 

Salminen, M. 2020. Toimiiko tieteen ja päätöksenteon yhteispeli kriisissä? Tieteessä tapahtuu, 38(5).

Twu, Shiing-Jer, et al. 2003. Control measures for severe acute respiratory syndrome (SARS) in Taiwan. Emerging infectious diseases 9.6 (2003): 718.

World Health Organization. 2005. Fifty-eighth world health assembly. Revision of the International Health Regulations.

World Health Organization, and World Health Organization. 2020 Report of the WHO-China joint mission on coronavirus disease 2019 (COVID-19). Katsottu 10.12.2020

Yip, H. (2020) Fear of China made Taiwan a coronavirus success story. Foreign Policy. https://foreignpolicy.com/2020/03/16/taiwan-china-fear-coronavirus-success/ Katsottu 29.11.2020

Myyteistä ja salaliittoteorioista koronavirukseen liittyen

Käyn alla läpi joitain julkisuudessa ja internetissä esiintyviä myyttien ja salaliittoteorioiden kaltaisia väitteitä koronavirukseen (SARS-CoV-2) liittyen.

Väite 1: Koronavirus tarttuu vain kun sairastunut henkilö yskii tai aivastaa.

Myytti. Vaikka koronavirus mitä todennäköisimmin tarttuu kyllä myös ns. pisaratartuntana sairastuneiden henkilöiden aivastaessa tai yskiessä, virus tarttuu myös oireettomilta kantajiltaan. Huomionarvoista on, että tartunta ei edellytä yskimistä tai aivastamista – useiden tutkimustulosten mukaan oireettomat henkilöt voivat tartuttaa virusta pelkästään hengittämällä. Oireettomat henkilöt voivat tartuttaa myös puhuessaan, laulaessaan ja huutaessaan. Tämä tutkimustulos on myös yhdenmukainen tartuntojen voimakkaan kasvun kanssa (Wuhan, Pohjois-Italia, New York, Arizona): en pidä kovin realistisena sitä, että tartuntojen kasvu voisi olla niin voimakasta kuin se on ollut em. alueilla ilman merkittävää tartuttamista oireettomien ihmisten toimesta.

Väite 2: Koronavirus tarttuu ensisijaisesti pisaratartuntana.

Hyvin mahdollisesti myytti. Tämä liittyy edelliseen väitteeseen. Tarkkaa ymmärrystä eri tarttumismuotojen (ilma, pisarat, virusta sisältävänä käden vienti suuhun tai nenään) roolista ei toistaiseksi ole, mutta useiden tuoreiden tutkimustulosten myötä tarttuminen ilman välityksellä – ilman lähikontaktia pisaratartuntojen lähteeseen, yskivään tai aivastavaan ihmiseen – on mahdollista ja kenties jopa merkittävä tartuntojen lähde. Tätä selitystä tukee se havainto, että useinkaan tartunnan saaneet ihmiset eivät pysty esittämään arviota siitä, mistä he ovat tartunnan saaneet – jos aivastelu ja yskiminen näyttelisi pääosaa tartuntalähteistä, tartunnan saaneet pystyisivät mitä todennäköisemmin nykyistä paremmin esittämään arvioita siitä missä ja milloin he ovat altistuneet yskimiselle tai aivastuksille.

Väite 3: Lähikontaktien vähentäminen on tärkeää kaikille, ei pelkästään sairaille

Totta, ei myytti. Katso väitteet 1 ja 2.

Väite 4: Tartuntariskiä voi alentaa hyvällä käsi- ja yskimishygienialla.

Totta, ei myytti. Hyvä käsi- ja yskimishygienia alentaa tartuntariskiä. Kuitenkaan olemassa oleva näyttö maailmalta ei tue sitä väitettä, että hyvä käsi- ja yskimishygienia poistaisi tartuntariskin kokonaan tai alentaisi sitä kyllin merkittävästi. Hyvästä käsi- ja yskimishygieniasta on puhuttu globaalisti jo kuusi kuukautta. En pidä uskottavana, että niin suuri osa maailman ihmisistä olisi asiasta tietämättömiä (tai välinpitämättömiä), että voimakkaasti kiihtyvät epidemiapesäkkeet esim. Ruotsissa ja Amerikoissa olisivat mahdollisia jos pelkkä käsi- ja yskimishygienia riittäisi taltuttamaan epidemian.

Väite 5: Kasvomaskeista ei ole hyötyä koronavirusepidemian hallinnassa.

Pääosin myytti. On totta, että joissain maissa koronavirusepidemian ensimmäinen aalto on saatu hyvin hallintaan muilla toimilla ja ilman laajamittaista maskien käyttöä (Australia, Uusi Seelanti, Suomi). Toisaalta kaikissa näissä maissa on jouduttu toteuttamaan suhteellisen laajamittaisia koko yhteiskunnan toimintaa koskevia rajoituksia – lockdowneja – kuten ihmisten liikkumisen rajoittamista sekä koulujen ja ravintoloiden yms. sulkemisia. Samanaikaisesti maissa, joissa maskien käyttö on ollut laajamittaista on selvitty jossain määrin pienemmillä rajoituksilla suurin piirtein yhtä hyvin tai jopa paremmin tuloksin (Japani, Hong-Kong, Taiwan). Kaikkein paras lopputulos epidemianhallinnassa näyttäisi olevan aikaisin aloitetut ja riittävät lockdownit yhdistettynä laajamittaiseen maskein käyttöön (Mongolia, Taiwan, Vietnam).

Väite 6: Parhaan suojan tarjoavat maskit tulisi säästää terveydenhuoltohenkilökunnalle

Osin myytti. Tämä argumentti on tuotantotaloudellinen, ei virologinen. Jos ylipäätään on olemassa maskeja, jotka suojaavat käyttäjiään ja heidän lähellä olevia henkilöitä miltei täydellisesti – ja tällaisia on! – niin epidemiologian tukahduttamisen näkökulmasta ei ole ensimmäistäkään syytä olla ottamatta tällaisia maskeja laajamittaiseen käyttöön. Riittävän suojan tarjoava maski (tai maski-visiiri) tarjoaa jo määritelmänkin mukaan virukselta yhtä hyvän suojan kuin rokote – molemmat estävät viruksen kiinnittymistä käyttäjänsä soluihin. On totta, että keväällä 2020 riittävän suojan tarjoavat maskit olivat lopussa Suomesta ja muualtakin, jolloin oli perusteltua pyrkiä varaamaan parhaan suojan tarjoavat maskit terveydenhuoltohenkilökunnalle. Mutta tämä ei tarkoita, ettäkö maskit eivät toimisi tartunnan estäjinä. Toki ne toimivat. Ja koska näin on, jos ja kun epidemiologit katsovat asiakseen ottaa kantaa tuotantotaloudellisiin kysymyksiin maskeihin liittyen, ainoa epidemiologian tukahduttamisen näkökulmasta mielekäs kanta olisi suositella päätöksentekijöitä ponnistelemaan maskien tarjonnan lisäämiseksi, ei niiden kulutuksen rajoittamiseksi.

Väite 7: Maahantulijoiden testaamisesta rajalla ei ole hyötyä

Myytti. Tämä väite liittyy siihen, että koronavirusepidemian hellittäessä useissa – vaan ei suinkaan kaikissa – maissa, maiden väliset rajat alkavat avautua turismille ja muulle aiemmin rajoitetulle liikenteelle ja näin ollen tartuntoja hyvin mahdollisesti alkaa tulla ulkomailta Suomeen. Ideana maahantulijoiden testaamisessa rajalla on se, että testaaminen mahdollistaisi tartunnan saaneiden identifioinnin ja eristämisen ennen kuin he voivat tartuttaa virusta maahan saavuttuaan. Näin epidemia Suomessa ei pääsisi kiihtymään maan ulkopuolelta tulevan viruksen myötä. Keskeisenä ongelmana tällaisessa testaamisessa kuitenkin on, että suurin osa kyllin luotettavista testeistä vaatii näytteen prosessointia laboratoriossa, mikä vie aikaa enemmän kuin suurin osa maahan tulijoista on mielellään valmis käyttämään rajatarkastuksessa (joillekin maille kuten Kiinalle tällainen maahantulijoille aiheutettu haitta ei kuitenkaan ole este laajamittaisen testauksen järjestämiseksi). Toinen ongelma on, että kaikkien maahantulijoiden testaaminen – mikä olisi välttämätöntä jos viruksen pääsy maahan haluttaisiin estää täydellisesti – olisi kallista (joissain maissa tämä on ratkaistu sikäli loogisesti että maahantulija on itse vastuussa testaamisen kustannuksista) tai logistisesti vaikeaa. Nämä ongelmat ovat todellisia, mutta niiden olemassaolo ei tarkoita, ettäkö maahantulijoiden testaamisesta rajalla olisi hyötyä – jos ja kun epidemia Suomessa menee täysin nollaan, ainoa tapa jolla epidemia lähtee uudelleen käyntiin on se, että virus tulee maan rajojen ulkopuolelta. Niin kauan kuin koronavirusta maailmalla esiintyy, maahantulijoiden testaaminen (tai pitävät karanteenit!) rajalla – tavalla tai toisella – on edellytys sille, että epidemia Suomessa tukahtuu ja pysyy tukahtuneena kunnes väestö saadaan rokotettua (mahdollisesti poislukien sellainen epätodennäköinen tilanne, että koko väestö käyttäisi täydellisesti suojaavia maskeja aina ollessaan yhdenkään toisen ihmisen lähellä).

Väite 8: Viranomaiset haluavat tahallaan tartuttaa ihmisiä koronavirukseen

Pääosin salaliittoteoria. Viranomaisilla ei suurimmassa osassa maailman maita ole mitään intressiä tartuttaa vaarallista virusta ihmisiin. Salaliittoteoria on mahdollisesti saanut alkunsa joidenkin maiden (Iso-Britannia, Suomi, Ruotsi) sinänsä todellisesta ilmoitetusta epidemioloigisesta linjasta keväällä 2020. Linjan mukaan epidemiaa ei voi mitenkään estää vaan se laantuu ja katoaa vasta kun kyllin suuri osa väestöstä on sairastanut taudin (ns. laumasuoja). Mahdollisesti Ruotsia lukuun ottamatta kaikki maat ovat tutkimustiedon kertyessä irtisanoutuneet tästä linjasta (ja Ruotsikin virallisesti, joskin sen toimet epidemian tukahduttamiseksi ovat osin yhä linjassa laumasuojaideologian kanssa). Toinen mahdollinen salaliittoteorian lähde voi olla - sinänsä todellinen - Suomen viranomaisen THL:n kaksoisrooli kansanterveysviranomaisena ja rokotetutkijana; kriitikot ovat esittäneet, että THL:n rokotetutkijan roolin kannalta voisi olla edullista, että epidemia ei täysin kuihtuisi Suomessa kesän ja syksyn 2020 aikana ja että tästä syystä viranomaiset eivät estä epidemiaa niin voimakkaasti kuin voisivat. Tämän teoreettisen ja yleisesti todetun intressiristiriidan esittämistä ja sen mahdollisten seurausten pohtimista ei kuitenkaan voida pitää salaliittoteoriana (mm. oikeuskansleri Tuomas Pöysti on kiinnittänyt intressiristiriitaan huomiota). Lisäksi intressiristiriitaa tai siitä seuraavia toimia ei kuitenkaan voida pitää ihmisten tahallaan tartuttamisena (ellei sitten oleteta, että epidemian tahallinen hidastamatta jättäminen on sama asia kuin ihmisten tahallaan tartuttaminen -  mahdollisesti ihan perusteltu oletus niin moraalifilosofian kuin yleisen rikosoikeudenkin näkökulmasta).

STM:n kasvosuojaselvityksen arvio

Pauli Alin

30.5.2020

Johdanto

Arvioin 29.5.2020 julkaistun Sosiaali- ja terveysministeriön kasvosuojien (”maskien”) mahdollisia hyötyjä koronavirusepidemian hallinnassa koskevan selvityksen Selvitys väestön kasvosuojusten käytöstä COVID-19-epidemianleviämisen ehkäisyssä (Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2020:21).

Yleisiä huomioita

Selvitys on oikeastaan kaksi raporttia: (1) ”executive summary” -tyyppinen johdatus (oma nimitykseni) sekä sen liitteenä (2) varsinainen järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus (Kasvosuojukset covid-19-tartunnalta suojautumisessa ja infektioepidemian hallinnassa: järjestelmällinen katsaus ja näytön arviointi, Saijonkari ym. 2020).

Johdatus (59 sivua) on luonteeltaan yleistajuinen kooste aiheeseen ja se sisältää erikseen tiivistelmän kirjallisuuskatsauksesta, joka on raportissa liitteenä (Liite 1). (Lisäksi selvityksen Liitteenä 2 on lista suomalaisten viranomaisten antamista määräyksistä, suosituksista, ohjeista ja tiedotteista kasvosuojusten käyttöön liittyen; listalla ei näytä olevan roolia selvityksen muissa osissa joten en käsittele sitä tässä).

Selvityksen ansiot

Selvityksen johdatuksen ansiot liittyvät kasvosuojainsuositusten kattavaan kansainväliseen vertailuun – käsittääkseni ensimmäinen laatuaan Suomessa – sekä kattavan kasvosuojainluokittelun esittämiseen. Kansainvälisen vertailun aineistonkeruu – Suomen suurlähetystöt maailmalla – vaikuttaa perustellulta ja tarjoaa valtionhallinnolle mallin kerätä jatkossakin kansainvälistä vertailevaa aineistoa epidemian leviämistä estävistä käytännöistä (ns. ”best practices). Suojainluokitteluosio sisältää eri suojaintyyppien teknisiä tietoja yleistajuisesti esitettynä, mikä auttaa kiinnostuneita kansalaisia paremmin ymmärtämään suojainkenttää ja tekemään perusteltuja valintoja laatiessaan mahdollisia omia infektiohallintastrategioitaan.

Selvityksen kirjallisuuskatsauken ansiot liittyvät maskien käyttöön hengitystieinfektioiden estämisessä liittyvien kontrolloituja koeasetelmia käyttävien tutkimusten identifiointiin ja suomenkieliseen yleistajuiseen esitykseen.

Selvityksen ongelmat

Selvityksen koherenssi
Selvitys sisältää siis kaksi osaa – johdatuksen ja kirjallisuuskatsauksen – mutta selkeämpi esitysstrategia olisi ollut eritellä johdatus ja kirjallisuuskatsaus omiksi raporteikseen. Nyt osat jäävät turhan erillisiksi ja niiden suhteet epäselviksi. Tämä epäselvyys on ongelma: johdannossa esitetään koko joukko väitteitä jotka eivät perustu kirjallisuuskatsaukseen eivätkä oikein mihinkään muuhunkaan (”Koska suurin osa kasvosuojuksista ei suojaa käyttäjäänsä tartunnalta ---” [s. 10];  ” Tiedetään, että virus tarttuu ensisijaisesti pisaratartuntana, kun sairastunut henkilö yskii tai aivastaa” [s. 11]; ” WHO:n mukaan nykytiedolla valtaosan tartunnoista aiheuttavat oireiset henkilöt” [s. 12]). Näitä väitteitä ei myöskään perustella viittauksilla muuhunkaan olemassa olevaan kirjallisuuteen tai dokumentaatioon (poislukien osiot Euroopan komission, ECDC:n ja WHO:n suosituksista sekä osa ”maaraporteista”). On epäselvää, mikä tällaisten perustelemattomien väitteiden rooli on raportissa. Samoin on epäselvää, mikä niiden roolin tulisi olla päätöksentekijöille – jos ja ilmeisesti kun selvitys on tehty päätöksenteon tueksi, perustelemattomat väitteet eivät auta tutkimustietoon päätöksiään perustavaa päätöksentekijää. 

Samoin johdannossa mainitaan, että ”visiirejä ja suojalaseja” ei käsitellä selvityksessä – tätä rajausta ei kuitenkaan perustella mitenkään. Ottaen huomioon että selvityksen tarkoituksena on on ”tuottaa selvitys väestön kasvosuojusten käytöstä koronaviruksen leviämisen estämisessä” (s. 13) sekä se, että joidenkin arvioiden mukaan visiirit voivat estää koronaviruksen pääsyä käyttäjänsä kasvoille mahdollisesti jopa merkittävässä määrin (Perencevich ym., 2020), rajaus ei vaikuta perustellulta. Tekijöiden olisi vähintään tullut esittää, miksi visiirit ja suojalasit on rajattu ulos tästä raportista. Kaikessa tutkimuksessa on toki aina väistämätöntä rajata aihetta jollain tavalla, mutta rajausten tulisi olla tutkimuskysymyksen valossa perusteltuja.

Samoin luvussa 6. esitetyt kolme täydentävää näkökohtaa vaikuttavat irrallisilta ja niiden painoarvo (koko luku omistettu kolmelle irralliseksi jäävälle huomiolle) epäsuhtaiselta. Lisäksi näkökohtien perusteluina käytetty julkaisu (Howard ym. 2020) vaikuttaa sikäli huolimattomasti luetulta, että ko. julkaisun keskeinen argumentti, joka ottaa selkeästi kantaa maskisuositusten puolesta (”We recommend that public officials and governments strongly encourage the use of widespread face masks in public, including the use of appropriate regulation” [Howard ym. 2020, s. 1]), jää selvityksessä koko lailla käsittelemättä.

Tutkimuskysymyksen puute kirjallisuuskatsauksessa
Selvityksen kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on ”on antaa tutkimustietoon perustuvaa tukea päätöksiin kasvosuojusten käytöstä julkisissa tiloissa COVID-19-epidemian aikana” (s. 5). Tämä on ilman muuta hyvän tavoite, mutta varsinaista tavoitteesta johdettua tutkimusongelmaa ja siitä kehitettyä tarkasti määriteltyä ja rajattua tutkimuskysymystä, josta edelleen johdettaisiin tutkimusstrategiset (esim. tutkimusote ”järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus”) ja taktiset (esim. aineiston keruun rajaus satunnaistettuihin tai kontrolloituihin tutkimuksiin tai niitä arvioiviin meta-analyyseihin) valinnat ei esitetä ollenkaan. (Tutkijat mainitsevat joukon käsitteitä tutkimuskysymyksen osina sivuilla 5-6, mutta varsinaista tutkimuskysymystä ei mainita). Tästä aiheutuu joukko ongelmia.

Ensinnäkin tutkimusongelman ja tutkimuskysymyksen puutteesta johtuen on epäselvää, mihin kirjallisuuskatsaus tarkalleen ottaen vastaa, mitä se tarkalleen ottaen ”tekee” ja miksi. Koska se, mitä ja miksi kirjallisuuskatsaus tarkelleen ottaen tekee (tai yrittää tehdä) on epäselvää, on vaikea järkevästi arvioida sitä kysymystä, miten hyvin kirjallisuuskatsaus vastaa tehtävänantoon, ”antaa tutkimustietoon perustuvaa tukea päätöksiin.” Se, että kirjallisuuskatsaus tekee jotain aiheeseen liittyvää ei tarkoita, että se vastaisi yleisempään tehtävänantoon ja siinä annettuun tavoitteeseen (”tutkimustietoon perustuvaa tukea päätöksiin”).

Tutkimusotteeseen liittyvien valintojen perustelemattomuus kirjallisuuskatsauksessa
Toisekseen, ja edelliseen liittyen, tutkimuskysymyksen puutteesta johtuva ongelma on, että nyt tehtyjen tutkimusotteellisten metodologisten valintojen relevanssia on vaikea arvioida; on esimerkiksi mahdotonta arvioida, miten perusteltua tutkijoilta on käyttää nyt käytettyä kriteeristöä kirjallisuuskatsaukseen valittujen julkaisujen valintaan – jos tutkimuskysymys liittyisi maskien käyttäjälleen antamaan suojaan kausi-influenssaa vastaan, käytetty kriteeristö vaikuttaa relevantilta (mutta selvityksen johdannon  tehtävänanto – ”selvitys väestön kasvosuojusten käytöstä koronaviruksen leviämisen estämisessä” [s. 8] – ei ole linjassa tällaisen tutkimuskysymyksen kanssa). Jos tutkimuskysymys taasen liittyisi maskien hyötyyn pisaroina ja aerosoleina leviävän viruksen aiheuttaman pandemian torjunnassa populaatiotasolla (mikä olisi linjassa johdannon tehtävänannon kanssa), niin silloin on epäselvää, miksi esimerkiksi kokeelliset empiiriset tutkimukset aerosolien käyttäytymisestä ilmassa ja materiaaleissa on rajattu pois.

Kirjallisuuskatsauksen kirjoittajat tuntuvat pitävän satunnaistettua tai kontrolloitua tutkimusasetelmaa ainoana mahdollisena tapana tuottaa tietoa ilmiöstä; kaikki muut tutkimusasetelmat on yksinkertaisesti rajattu ulos ilman perusteluja. Ainakaan tehtävänannon perusteella tämän ”ainoan mahdollisen tavan” logiikka ei ole itsestään selvä – tehtävänantoon olisi kai voinut vastata usealla muullakin tavalla. Joka tapauksessa valinta olisi ilman muuta vaatinut selkeitä perusteluja ja jonkinlaista, mielellään huolellista, keskustelua metodikirjallisuuden kanssa. Tarkasti määritelty tutkimuskysymys olisi auttanut tässä myös; tarkka tutkimuskysymys olisi auttanut tutkijat olisivat voineet esittää argumentin, miksi juuri tietynlainen menetelmä on paras mahdollinen tutkimuskysymykseen vastaamiseen.

Yleisemmällä tasolla tutkijat motivoivat tutkimuksensa ”järjestelmällisen katsauksen” puutteella (”[k]asvosuojusten vaikuttavuudesta on tehty runsaasti katsauksia, joista useimmat eivät ole järjestelmällisiä”, s. 4), mutta eivät määrittele ”järjestelmällisen katsauksen” käsitettä. Käsite on mahdollisesti tekijöilleen itselleen selvä, mutta on riskaabelia olettaa, että selvityksen lukijat jakaisivat tämän ymmärryksen ilman käsitteen määrittelyä. Määritelmän puuttumista suurempi ongelma on se, että tekijät eivät mitenkään perustele sitä, miksi juuri ”järjestelmällisen katsauksen” puuttuminen olisi ongelmallista. Miksi muilla tavoin tuotettu olemassa oleva tieto ei tue päätöksentekijöitä tarpeeksi? Mitä sellaista uutta ”järjestelmällisellä katsauksella” – mikä se tarkalleen ottaen onkaan – voidaan saavuttaa, mitä olemassa oleva tutkimus ei anna? Mitä muita vaihtoehtoja nyt tarvittavan uuden tiedon tuottamiseen olisi ollut? Nämä kysymykset ovat kirjallisuuskatsauksen meriittien arvioinnin kannalta tärkeitä, mutta niitä ei jostain syystä käsitellä lainkaan.

Käsitteellisen täsmällisyyden puute
Tutkimuksen kannalta keskeistä ilmiötä – covid-19 -epidemiaa – ei määritellä, ei liioin tiedossa olevia tartuntamekanismeja. Kirjallisuuskatsaus mainitsee että sen tavoitteena on ”antaa tutkimustietoon perustuvaa tukea päätöksiin kasvosuojusten käytöstä julkisissa tiloissa COVID-19-epidemian aikana” (s. 5). Samoin siinä pohditaan tutkimustiedon ”sovellettavuutta COVID-19-epidemiaan Suomessa” (s. 1). 

Kirjallisuuskatsauksessa aivan oikein mainitaan, että tauti leviää globaalisti (s. 4), mutta tarkempi kuvaus SARS-CoV-2 viruksen tartuntamekanismin luonteesta puuttuu (ts. tartunnan saanut erittää oireettomana ja oireisena tarttuvaa virusta puhuessa, yskiessä, ja aivastaessa jonkinkokoisina pisaroina tai partikkeleina ja että tartuttavuus saattaa olle suurinta oireettomana, esim. Howard ym. 2020). Yhtenä seurauksena kuvauksen puuttumisesta näyttäisi olevan, että kirjallisuuskatsauksessa jätetään koko lailla huomiotta se seikka, että maskit voivat auttaa epidemian leviämisen estämisessä suojaamalla käyttäjänsä ympärillä olevia ihmisiä tartunnoilta (kirjallisuuskatsaukseen valikoitunut Barasheed ym., 2011 tosin viittasi tähän, mutta kirjallisuuskatsauksen kirjoittajat eivät nosta tätä ilmiötä esille).  Jos on niin, että toisin kuin influenssaepidemioihin johtavat virukset, covid-19 -epidemian aiheuttanut SARS-COV-2 -virus tarttuu myös oireettomilta viruksenkantajilta (s. 4; Howard ym., 2020), on epäselvää, miten relevantteja ylipäätään ovat sellaiset maskien hyötyä kuvaavat tutkimukset, joissa ollaan tutkittu muiden virusten aiheuttamia infektioita. Nyt kirjallisuuskatsaukseen valikoituneet tutkimukset ovat kaikki juuri tällaisia. Tämä on sikäli ymmärrettävää, että tekijöiden valintakriteerien mukaisesti löydetyt tutkimukset ovat kaikki väistämättä ajalta ennen covid-19 -pandemiaa, mutta tekijöiden pitäisi esittää argumentti, miksi nämä tutkimukset ovat relevantteja siitä huolimatta että SARS-CoV-2 -viruksen tarttumismekanismi poikkeaa niistä mahdollisesti katsoakseni varsin oleellisesti (ts. oireeton vs. oireellinen tartuttaminen).

Tämä kaikki vaikuttaa erityisen omituiselta myös siksi, että selvityksen johdatuksessa mainitaan, että ”kaikki suu-nenäsuojukset suojaavat muita ihmisiä käyttäjänsä uloshengitysilmalta, mukaan lukien COVID-19 -tartunta” (s. 18). Miksei kirjallisuuskatsaus ota asiaan kantaa? Muiden ihmisten suojeleminen tartunnalta luulisi ilmiönä olevan keskeisessä asemassa kirjallisuuskatsauksessa, jonka tehtävänantonsa mukaisesti tulisi tuottaa tietoa ”väestön kasvosuojusten käytön vaikuttavuudesta ja turvallisuudesta julkisissa tiloissa COVID-19-infektiolta suojautumisessa.” Nyt näin ei ole.

Johtopäätös

Epäsuhta selvityksen kahden keskeisen osan – johdatuksen ja kirjallisuuskatsauksen – välillä sekä epätäsmällisyydet kirjallisuuskatsauksen tutkimusongelman ja tutkimuskysymysten asettamisessa, metodologisten valintojen perustelussa sekä käsitteiden käytössä johtavat siihen, että selvityksen perusteella ei voida sanoa oikeastaan mitään perusteltua ”väestön kasvosuojusten käytön vaikuttavuudesta ja turvallisuudesta julkisissa tiloissa COVID-19-infektiolta suojautumisessa” (s. 53). Siltä osin kirjallisuuskatsaus ei osu maaliinsa. 

Kirjallisuuskatsauksen antia voidaan pitää hyödyllisenä päättäjien valmistautuessa seuraavaan influenssaepidemiaan, mutta punnittua tietoa maskisuositusten tueksi covid-19 -epidemian hallinnassa kaipaavien suomalaisten päättäjien on toistaiseksi tukeuduttava aihetta perkaavaan kansainväliseen tutkimuskirjallisuuteen. Onneksi tällaista kirjallisuutta alkaa olla jo viljalti saatavilla. 

Lähteet

Howard, J.; Huang, A.; Li, Z.; Tufekci, Z.; Zdimal, V.; van der Westhuizen, H.; von Delft, A.; Price, A.; Fridman, L.; Tang, L.; Tang, V.; Watson, G.L.; Bax, C.E.; Shaikh, R.; Questier, F.; Hernandez, D.; Chu, L.F.; Ramirez, C.M.; Rimoin, A.W. (2020) Face Masks Against COVID-19: An Evidence Review. Preprints 2020, 2020040203 (doi: 10.20944/preprints202004.0203.v1). [Link]

Perencevich EN, Diekema DJ, Edmond MB. (2020) Moving Personal Protective Equipment Into the Community: Face Shields and Containment of COVID-19. JAMA. Published online April 29, 2020. doi:10.1001/jama.2020.7477 [Link]