STM:n kasvosuojaselvityksen arvio

Pauli Alin

30.5.2020

Johdanto

Arvioin 29.5.2020 julkaistun Sosiaali- ja terveysministeriön kasvosuojien (”maskien”) mahdollisia hyötyjä koronavirusepidemian hallinnassa koskevan selvityksen Selvitys väestön kasvosuojusten käytöstä COVID-19-epidemianleviämisen ehkäisyssä (Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2020:21).

Yleisiä huomioita

Selvitys on oikeastaan kaksi raporttia: (1) ”executive summary” -tyyppinen johdatus (oma nimitykseni) sekä sen liitteenä (2) varsinainen järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus (Kasvosuojukset covid-19-tartunnalta suojautumisessa ja infektioepidemian hallinnassa: järjestelmällinen katsaus ja näytön arviointi, Saijonkari ym. 2020).

Johdatus (59 sivua) on luonteeltaan yleistajuinen kooste aiheeseen ja se sisältää erikseen tiivistelmän kirjallisuuskatsauksesta, joka on raportissa liitteenä (Liite 1). (Lisäksi selvityksen Liitteenä 2 on lista suomalaisten viranomaisten antamista määräyksistä, suosituksista, ohjeista ja tiedotteista kasvosuojusten käyttöön liittyen; listalla ei näytä olevan roolia selvityksen muissa osissa joten en käsittele sitä tässä).

Selvityksen ansiot

Selvityksen johdatuksen ansiot liittyvät kasvosuojainsuositusten kattavaan kansainväliseen vertailuun – käsittääkseni ensimmäinen laatuaan Suomessa – sekä kattavan kasvosuojainluokittelun esittämiseen. Kansainvälisen vertailun aineistonkeruu – Suomen suurlähetystöt maailmalla – vaikuttaa perustellulta ja tarjoaa valtionhallinnolle mallin kerätä jatkossakin kansainvälistä vertailevaa aineistoa epidemian leviämistä estävistä käytännöistä (ns. ”best practices). Suojainluokitteluosio sisältää eri suojaintyyppien teknisiä tietoja yleistajuisesti esitettynä, mikä auttaa kiinnostuneita kansalaisia paremmin ymmärtämään suojainkenttää ja tekemään perusteltuja valintoja laatiessaan mahdollisia omia infektiohallintastrategioitaan.

Selvityksen kirjallisuuskatsauken ansiot liittyvät maskien käyttöön hengitystieinfektioiden estämisessä liittyvien kontrolloituja koeasetelmia käyttävien tutkimusten identifiointiin ja suomenkieliseen yleistajuiseen esitykseen.

Selvityksen ongelmat

Selvityksen koherenssi
Selvitys sisältää siis kaksi osaa – johdatuksen ja kirjallisuuskatsauksen – mutta selkeämpi esitysstrategia olisi ollut eritellä johdatus ja kirjallisuuskatsaus omiksi raporteikseen. Nyt osat jäävät turhan erillisiksi ja niiden suhteet epäselviksi. Tämä epäselvyys on ongelma: johdannossa esitetään koko joukko väitteitä jotka eivät perustu kirjallisuuskatsaukseen eivätkä oikein mihinkään muuhunkaan (”Koska suurin osa kasvosuojuksista ei suojaa käyttäjäänsä tartunnalta ---” [s. 10];  ” Tiedetään, että virus tarttuu ensisijaisesti pisaratartuntana, kun sairastunut henkilö yskii tai aivastaa” [s. 11]; ” WHO:n mukaan nykytiedolla valtaosan tartunnoista aiheuttavat oireiset henkilöt” [s. 12]). Näitä väitteitä ei myöskään perustella viittauksilla muuhunkaan olemassa olevaan kirjallisuuteen tai dokumentaatioon (poislukien osiot Euroopan komission, ECDC:n ja WHO:n suosituksista sekä osa ”maaraporteista”). On epäselvää, mikä tällaisten perustelemattomien väitteiden rooli on raportissa. Samoin on epäselvää, mikä niiden roolin tulisi olla päätöksentekijöille – jos ja ilmeisesti kun selvitys on tehty päätöksenteon tueksi, perustelemattomat väitteet eivät auta tutkimustietoon päätöksiään perustavaa päätöksentekijää. 

Samoin johdannossa mainitaan, että ”visiirejä ja suojalaseja” ei käsitellä selvityksessä – tätä rajausta ei kuitenkaan perustella mitenkään. Ottaen huomioon että selvityksen tarkoituksena on on ”tuottaa selvitys väestön kasvosuojusten käytöstä koronaviruksen leviämisen estämisessä” (s. 13) sekä se, että joidenkin arvioiden mukaan visiirit voivat estää koronaviruksen pääsyä käyttäjänsä kasvoille mahdollisesti jopa merkittävässä määrin (Perencevich ym., 2020), rajaus ei vaikuta perustellulta. Tekijöiden olisi vähintään tullut esittää, miksi visiirit ja suojalasit on rajattu ulos tästä raportista. Kaikessa tutkimuksessa on toki aina väistämätöntä rajata aihetta jollain tavalla, mutta rajausten tulisi olla tutkimuskysymyksen valossa perusteltuja.

Samoin luvussa 6. esitetyt kolme täydentävää näkökohtaa vaikuttavat irrallisilta ja niiden painoarvo (koko luku omistettu kolmelle irralliseksi jäävälle huomiolle) epäsuhtaiselta. Lisäksi näkökohtien perusteluina käytetty julkaisu (Howard ym. 2020) vaikuttaa sikäli huolimattomasti luetulta, että ko. julkaisun keskeinen argumentti, joka ottaa selkeästi kantaa maskisuositusten puolesta (”We recommend that public officials and governments strongly encourage the use of widespread face masks in public, including the use of appropriate regulation” [Howard ym. 2020, s. 1]), jää selvityksessä koko lailla käsittelemättä.

Tutkimuskysymyksen puute kirjallisuuskatsauksessa
Selvityksen kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on ”on antaa tutkimustietoon perustuvaa tukea päätöksiin kasvosuojusten käytöstä julkisissa tiloissa COVID-19-epidemian aikana” (s. 5). Tämä on ilman muuta hyvän tavoite, mutta varsinaista tavoitteesta johdettua tutkimusongelmaa ja siitä kehitettyä tarkasti määriteltyä ja rajattua tutkimuskysymystä, josta edelleen johdettaisiin tutkimusstrategiset (esim. tutkimusote ”järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus”) ja taktiset (esim. aineiston keruun rajaus satunnaistettuihin tai kontrolloituihin tutkimuksiin tai niitä arvioiviin meta-analyyseihin) valinnat ei esitetä ollenkaan. (Tutkijat mainitsevat joukon käsitteitä tutkimuskysymyksen osina sivuilla 5-6, mutta varsinaista tutkimuskysymystä ei mainita). Tästä aiheutuu joukko ongelmia.

Ensinnäkin tutkimusongelman ja tutkimuskysymyksen puutteesta johtuen on epäselvää, mihin kirjallisuuskatsaus tarkalleen ottaen vastaa, mitä se tarkalleen ottaen ”tekee” ja miksi. Koska se, mitä ja miksi kirjallisuuskatsaus tarkelleen ottaen tekee (tai yrittää tehdä) on epäselvää, on vaikea järkevästi arvioida sitä kysymystä, miten hyvin kirjallisuuskatsaus vastaa tehtävänantoon, ”antaa tutkimustietoon perustuvaa tukea päätöksiin.” Se, että kirjallisuuskatsaus tekee jotain aiheeseen liittyvää ei tarkoita, että se vastaisi yleisempään tehtävänantoon ja siinä annettuun tavoitteeseen (”tutkimustietoon perustuvaa tukea päätöksiin”).

Tutkimusotteeseen liittyvien valintojen perustelemattomuus kirjallisuuskatsauksessa
Toisekseen, ja edelliseen liittyen, tutkimuskysymyksen puutteesta johtuva ongelma on, että nyt tehtyjen tutkimusotteellisten metodologisten valintojen relevanssia on vaikea arvioida; on esimerkiksi mahdotonta arvioida, miten perusteltua tutkijoilta on käyttää nyt käytettyä kriteeristöä kirjallisuuskatsaukseen valittujen julkaisujen valintaan – jos tutkimuskysymys liittyisi maskien käyttäjälleen antamaan suojaan kausi-influenssaa vastaan, käytetty kriteeristö vaikuttaa relevantilta (mutta selvityksen johdannon  tehtävänanto – ”selvitys väestön kasvosuojusten käytöstä koronaviruksen leviämisen estämisessä” [s. 8] – ei ole linjassa tällaisen tutkimuskysymyksen kanssa). Jos tutkimuskysymys taasen liittyisi maskien hyötyyn pisaroina ja aerosoleina leviävän viruksen aiheuttaman pandemian torjunnassa populaatiotasolla (mikä olisi linjassa johdannon tehtävänannon kanssa), niin silloin on epäselvää, miksi esimerkiksi kokeelliset empiiriset tutkimukset aerosolien käyttäytymisestä ilmassa ja materiaaleissa on rajattu pois.

Kirjallisuuskatsauksen kirjoittajat tuntuvat pitävän satunnaistettua tai kontrolloitua tutkimusasetelmaa ainoana mahdollisena tapana tuottaa tietoa ilmiöstä; kaikki muut tutkimusasetelmat on yksinkertaisesti rajattu ulos ilman perusteluja. Ainakaan tehtävänannon perusteella tämän ”ainoan mahdollisen tavan” logiikka ei ole itsestään selvä – tehtävänantoon olisi kai voinut vastata usealla muullakin tavalla. Joka tapauksessa valinta olisi ilman muuta vaatinut selkeitä perusteluja ja jonkinlaista, mielellään huolellista, keskustelua metodikirjallisuuden kanssa. Tarkasti määritelty tutkimuskysymys olisi auttanut tässä myös; tarkka tutkimuskysymys olisi auttanut tutkijat olisivat voineet esittää argumentin, miksi juuri tietynlainen menetelmä on paras mahdollinen tutkimuskysymykseen vastaamiseen.

Yleisemmällä tasolla tutkijat motivoivat tutkimuksensa ”järjestelmällisen katsauksen” puutteella (”[k]asvosuojusten vaikuttavuudesta on tehty runsaasti katsauksia, joista useimmat eivät ole järjestelmällisiä”, s. 4), mutta eivät määrittele ”järjestelmällisen katsauksen” käsitettä. Käsite on mahdollisesti tekijöilleen itselleen selvä, mutta on riskaabelia olettaa, että selvityksen lukijat jakaisivat tämän ymmärryksen ilman käsitteen määrittelyä. Määritelmän puuttumista suurempi ongelma on se, että tekijät eivät mitenkään perustele sitä, miksi juuri ”järjestelmällisen katsauksen” puuttuminen olisi ongelmallista. Miksi muilla tavoin tuotettu olemassa oleva tieto ei tue päätöksentekijöitä tarpeeksi? Mitä sellaista uutta ”järjestelmällisellä katsauksella” – mikä se tarkalleen ottaen onkaan – voidaan saavuttaa, mitä olemassa oleva tutkimus ei anna? Mitä muita vaihtoehtoja nyt tarvittavan uuden tiedon tuottamiseen olisi ollut? Nämä kysymykset ovat kirjallisuuskatsauksen meriittien arvioinnin kannalta tärkeitä, mutta niitä ei jostain syystä käsitellä lainkaan.

Käsitteellisen täsmällisyyden puute
Tutkimuksen kannalta keskeistä ilmiötä – covid-19 -epidemiaa – ei määritellä, ei liioin tiedossa olevia tartuntamekanismeja. Kirjallisuuskatsaus mainitsee että sen tavoitteena on ”antaa tutkimustietoon perustuvaa tukea päätöksiin kasvosuojusten käytöstä julkisissa tiloissa COVID-19-epidemian aikana” (s. 5). Samoin siinä pohditaan tutkimustiedon ”sovellettavuutta COVID-19-epidemiaan Suomessa” (s. 1). 

Kirjallisuuskatsauksessa aivan oikein mainitaan, että tauti leviää globaalisti (s. 4), mutta tarkempi kuvaus SARS-CoV-2 viruksen tartuntamekanismin luonteesta puuttuu (ts. tartunnan saanut erittää oireettomana ja oireisena tarttuvaa virusta puhuessa, yskiessä, ja aivastaessa jonkinkokoisina pisaroina tai partikkeleina ja että tartuttavuus saattaa olle suurinta oireettomana, esim. Howard ym. 2020). Yhtenä seurauksena kuvauksen puuttumisesta näyttäisi olevan, että kirjallisuuskatsauksessa jätetään koko lailla huomiotta se seikka, että maskit voivat auttaa epidemian leviämisen estämisessä suojaamalla käyttäjänsä ympärillä olevia ihmisiä tartunnoilta (kirjallisuuskatsaukseen valikoitunut Barasheed ym., 2011 tosin viittasi tähän, mutta kirjallisuuskatsauksen kirjoittajat eivät nosta tätä ilmiötä esille).  Jos on niin, että toisin kuin influenssaepidemioihin johtavat virukset, covid-19 -epidemian aiheuttanut SARS-COV-2 -virus tarttuu myös oireettomilta viruksenkantajilta (s. 4; Howard ym., 2020), on epäselvää, miten relevantteja ylipäätään ovat sellaiset maskien hyötyä kuvaavat tutkimukset, joissa ollaan tutkittu muiden virusten aiheuttamia infektioita. Nyt kirjallisuuskatsaukseen valikoituneet tutkimukset ovat kaikki juuri tällaisia. Tämä on sikäli ymmärrettävää, että tekijöiden valintakriteerien mukaisesti löydetyt tutkimukset ovat kaikki väistämättä ajalta ennen covid-19 -pandemiaa, mutta tekijöiden pitäisi esittää argumentti, miksi nämä tutkimukset ovat relevantteja siitä huolimatta että SARS-CoV-2 -viruksen tarttumismekanismi poikkeaa niistä mahdollisesti katsoakseni varsin oleellisesti (ts. oireeton vs. oireellinen tartuttaminen).

Tämä kaikki vaikuttaa erityisen omituiselta myös siksi, että selvityksen johdatuksessa mainitaan, että ”kaikki suu-nenäsuojukset suojaavat muita ihmisiä käyttäjänsä uloshengitysilmalta, mukaan lukien COVID-19 -tartunta” (s. 18). Miksei kirjallisuuskatsaus ota asiaan kantaa? Muiden ihmisten suojeleminen tartunnalta luulisi ilmiönä olevan keskeisessä asemassa kirjallisuuskatsauksessa, jonka tehtävänantonsa mukaisesti tulisi tuottaa tietoa ”väestön kasvosuojusten käytön vaikuttavuudesta ja turvallisuudesta julkisissa tiloissa COVID-19-infektiolta suojautumisessa.” Nyt näin ei ole.

Johtopäätös

Epäsuhta selvityksen kahden keskeisen osan – johdatuksen ja kirjallisuuskatsauksen – välillä sekä epätäsmällisyydet kirjallisuuskatsauksen tutkimusongelman ja tutkimuskysymysten asettamisessa, metodologisten valintojen perustelussa sekä käsitteiden käytössä johtavat siihen, että selvityksen perusteella ei voida sanoa oikeastaan mitään perusteltua ”väestön kasvosuojusten käytön vaikuttavuudesta ja turvallisuudesta julkisissa tiloissa COVID-19-infektiolta suojautumisessa” (s. 53). Siltä osin kirjallisuuskatsaus ei osu maaliinsa. 

Kirjallisuuskatsauksen antia voidaan pitää hyödyllisenä päättäjien valmistautuessa seuraavaan influenssaepidemiaan, mutta punnittua tietoa maskisuositusten tueksi covid-19 -epidemian hallinnassa kaipaavien suomalaisten päättäjien on toistaiseksi tukeuduttava aihetta perkaavaan kansainväliseen tutkimuskirjallisuuteen. Onneksi tällaista kirjallisuutta alkaa olla jo viljalti saatavilla. 

Lähteet

Howard, J.; Huang, A.; Li, Z.; Tufekci, Z.; Zdimal, V.; van der Westhuizen, H.; von Delft, A.; Price, A.; Fridman, L.; Tang, L.; Tang, V.; Watson, G.L.; Bax, C.E.; Shaikh, R.; Questier, F.; Hernandez, D.; Chu, L.F.; Ramirez, C.M.; Rimoin, A.W. (2020) Face Masks Against COVID-19: An Evidence Review. Preprints 2020, 2020040203 (doi: 10.20944/preprints202004.0203.v1). [Link]

Perencevich EN, Diekema DJ, Edmond MB. (2020) Moving Personal Protective Equipment Into the Community: Face Shields and Containment of COVID-19. JAMA. Published online April 29, 2020. doi:10.1001/jama.2020.7477 [Link]